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拟定的楔形切除以及相应的术前定位是否合理？

撰文 | 叶建明

6月，北京海淀区医学会出具一则一级甲等医疗事故松弛成果：一位31岁女性在肺结节切除手术的术前穿刺定位中发生巧合，临了抢救无效离世。

肺结节，尤其是直径≤2cm的结节，由于存在进展为肺部性病变的可能，已成为临床诊疗中亟待措置的问题。本着“不外度”“可以过”的两“不”原则，以表率肺结节的临床诊疗为谋略，《直径≤2cm肺结节胸外科合理诊疗中国内行共鸣（2024）》最新发布。辘集内行共鸣办法，让咱们一皆来望望这则病例中值得探讨和矫正之处。

（一）事件眉目

1、查出肺结节：

女子叫毛星星（假名），于2022年体检，CT娇傲左肺上叶前段有一个纯磨玻璃结节，大小约7×8mm，可见“毛刺征”。检讨指示，该结节系LU-RADS 4B类，早期可能性大。大夫怀疑炎症，嘱服消炎药后一个月复查。同庚9月5日，她服药一个月其后到某三甲病院A作念CT复查。CT检讨阐发称：双肺支气管血经管理解，双肺见多发小结节影，较大者位于左肺上叶，畛域清，呈磨玻璃状，周围见短毛刺，直径约4mm。该阐发单同期注明，“左肺上叶结节，不摒除肺癌，请辘集临床。双肺多发结节，研讨良性病变可能，请辘集临床并随诊不雅察。”针对这份检讨阐发单，该院大夫建议随访。

2、建议手术：

患者不省心，遂于2022年10月9日，于北京另外一家三甲病院B胸外科就先前两份影像阐发商酌，“该大夫怀疑是早期肺癌，称已有手术指征，可采用楔形切除法进行切除，创伤小、收复快，对体格莫得影响，还建议到他多点执业的北京市三甲病院C作念手术，届时我方躬行主刀。”患者于10月10日住进了C院。

3、穿刺出事：

2022年10月12日早晨7时傍边，医护东谈主员前来病房接毛星星去作念术前穿刺定位，大夫在局部麻醉后作念术前穿刺定位，巧合发生了，毛星星被120先转送到3家病院救治，2022年12月4日下昼4时傍边，经医护东谈主员全力抢救无效，最终离世。

4、松弛成果：

医疗松弛成果为胸膜反馈引起腹黑骤停，周围肺组织未见肿瘤细胞。

内行松弛称，毛星星左肺上叶可见一针样物（金属细丝）刺进，况兼该处脏层胸膜与左侧第3肋至第4肋壁层胸膜邃密粘连，“左肺上叶穿刺定位处过头周围肺组织呈炎症改革，未见肿瘤细胞。”此外，现存临床病历贵府娇傲，毛星星作念穿刺定位时的症状和弘扬恰当胸膜反馈所致。2023年3月8日，该松弛机构出具松弛办法称：“毛星星恰当左侧胸腔镜穿刺后发生胸膜反馈，并继发缺血缺氧性脑病、交融性小叶性肺炎及肺出血、右肺脓肿，终因多器官功能缺少而物化。”松弛为一级甲等医疗事故。

2024年6月，医学会出具松弛论断称，证据相干限定，经内行组商酌合议以为，该医疗行径存在医疗症结与谬误，其中医疗行径的谬误与患者物化之间存在因果关系，组成一级甲等医疗事故。患者在行“CT谀媚下经皮穿刺肺结节援助定位术”经由中，突发严重胸膜反馈导致心跳呼吸骤停，属于凄迷并发症，抢救扯后腿；医方在完成气管插管后的抢救经由恰当医疗行径老例。建议医方承担次要包袱。

（二）辘集《直径≤2cm肺结节胸外科合理诊疗中国内行共鸣（2024）》谈谈此例要点问题

咱们将针对以下4个问题伸开商酌：

1、该病例前期筛查是否合理？

2、早期肺癌的怀疑是否合理？究竟需不需要手术切除？

3、是否符握术指征、作念到术前评估？

4、拟定的楔形切除以及相应的术前定位是否合理？

1

关于年仅31岁的年青女性，CT筛查是否合理？

共鸣办法1：肺部LDCT当作筛查肺部肿瘤的关节检讨，保举40岁及以上东谈主群每年完善肺部LDCT筛查，40岁以下东谈主群每2～5年完善肺部LDCT筛查（ⅡA）。

不雅点：该病例中患者31岁，行胸部CT筛查并不违背共鸣办法。

2

早期肺癌的怀疑是否合理？究竟需不需要手术切除？

在内行共鸣中，6-10mm间纯磨玻璃结节的随访政策保举如下：共鸣办法9：初次发现6～10mm pGGN/mGGN建议3个月复查肺部HRCT，如随访后结节无显然变化，建议每半年复查肺部HRCT；如随访后结节进展，建议手术治愈或每3个月复查肺部HRCT（ⅡB）。

不雅点：按共鸣办法，毛星星的肺结节是纯磨玻璃密度，7×8mm，应该是3个月复查HRCT。因研讨炎性可能，赐与口服消炎治愈天然是可行的。初诊发现大夫建议先试口服消炎是合理，亦然恰当内行共鸣办法的。

复查成果指示：双肺见多发小结节影，较大者位于左肺上叶，畛域清，呈磨玻璃状，周围见短毛刺，直径4mm。这其中有两个问题：一是驱逐时期才1个月，如若如实是炎症性，并不一定会在较短时期内接管，而蔓延随访驱逐则可能届时复查就接管透顶了；二是初次7×8mm的与复查4mm的是否阐述是兼并处。

这在松弛内行论断中的办法是：

经阅读、相比A病院的胸部CT片及阐发，以及B病院的胸部CT片及阐发，以为“左肺上叶结量入制出7×8mm，大小未见显然变化，余细小结节灶有接管，抗感染治愈有用。这阐述网罗与媒体中说随访还是接管松开了还仍然给予手术的说法昭着是存在进出的。

换个角度来说，主病灶莫得显然接管好转，虽然按内行共鸣是“随访无显然变化，建议每半年复查肺部HRCT”，叉叉叉综合吧而不是飞快手术。

是以只凭影像复查前后对比以及内行共鸣办法，赐与飞快手术昭着有些操之过急。手术时机的把握单纯看并不是止境合理的。

3

辘集患者具体情况，手术聘任也存在一定合感性，应该以为具有相敌手术适合证：

共鸣办法16：胸膜下结节，如研讨恶性可能，可升迁手术优先级。深部结节，如研讨恶性度不高，建议镌汰手术优先级。部分上风结节楔形切除手术，可评估行无管（免胸腔引流管、导尿管、气管插管等）手术，以至白日手术（ⅡA）。

不雅点：在后续病院的辩诉中，咱们发现存这么的说辞：患者毛星星有生养研讨，经屡次就诊后，聘任手术切除以明确会诊，恰当相敌手术适合证。

在临床上，如若女性有生养需求的年事，因有备孕需求时，无法按内行共鸣中保举的时常代隔随访，而病灶又位于大要局部楔形切除的前提下，去除病灶，免于往往的CT随访昭着又是恰当临床决议的。亦然恰当共鸣中“胸膜下结节，如研讨恶性，可升迁手术优先级”这一办法的。

4

拟定楔形切除的合感性：

共鸣办法19：对位于肺外1/3、直径≤2cm，CTR≤0.25的GGN首选楔形切除，加或不加肺门淋凑趣采样（ⅡA）。

不雅点：关于年仅31岁，正常体格健康的患者，术前老例评估与检讨应是莫得特别的不适握术的情况存在的。至于聘任楔形切除并术前定位，按内行共鸣中的办法，毛星星的病灶位于肺外周，纯磨玻璃密度，首选楔形切除是合理的。

定位总体的严重并发症发生率并不高。常见的是气胸、极少出血，以及不同定位妙技时相应的其他并发症，比如定位针移位零散、定位胶导致栓塞等，临床中因胸膜反馈导致心跳骤停的病例极其凄迷。

（三）临床大夫的反念念与该接管的教化

事件还是发生，关节是接管怎么的教化。胸膜反馈即使无法先见，也有不可控性，但足下临床两大问题具有蹙迫道理：一是如何意志肺结节，更好把握手术指征；二是发生穿刺并发症后的处理和抢救能进一步矫正。

1

肺磨玻璃结节并不都是早期肺癌：

其实肺结节即使是磨玻璃密度也不老是肺癌。如若将原位癌与不典型增生也不算在肺癌内的话，那更多结节都不是肺癌；即使算在内，肺泡上皮增生、慢性炎、纤维增生、肺泡驱逐增宽、细支气管腺瘤等也都可以弘扬为磨玻璃密度且无间存在却不是肺癌。

是以毛星星的肺结节，虽然驱逐1月余复查仍存在，但并不成只以此就研讨是早期肺癌，就倾向或动员她手术。而且如前文所述，随访的驱逐是稍显短了些的。

2

研讨是肺癌也不是越早处理越好：

其实查出肺磨玻璃结节，尤其是纯磨玻璃密度的，研讨肺癌也并不一定要飞快处理。磨玻璃密度肺癌不同于传统肺癌，随访到有一定风险再打扰处理不会游荡病情，不影响预后。由于肺结节以及磨玻璃肺癌的无数娇傲是最近十多年的事，而指南共鸣的好多理念与表述由于需要循证依据，仍停留在传统肺癌的不雅念里，当今即使在医疗行业里面，对待肺结节，对待磨玻璃肺癌的办法亦然相对狼籍词语的、不一致的。

唯有在跟着东谈主们对肺结节与磨玻璃肺癌的意志束缚地加深，并有更多前瞻性的接洽与数据撑持，才气渐渐更新或改写指南或共鸣。其实于我个东谈主来说，一直在敕令出台有益针对磨玻璃密度肺癌的诊疗指南，来表率当今相对狼籍词语的肺结节诊疗近况。

3

术前定位方面的念念考：

肺癌如若需要肺叶切除的，术前就无谓定位；若早期肺癌妥贴亚肺叶切除的，拟实行肺段切除，术前完善三维重建谋略，也不需要穿刺定位；而若楔形切除，除非剖解位置容易平直定位到病灶处，为了更为精确与领域更小的切除，聘任术前定位是盛大的作念法。

如何提高穿刺定位的得手率，减少并发症，不同病灶位置聘任更为有用的定位门径，其实临床上也要安宁研讨和聘任的。咱们多年以来，最常用的定位妙技一是钩针定位，一是医用胶定位。这两种都需要CT谀媚下肺穿刺。咱们追念的关于医用胶的经历是：

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突发事件的处理：

术前的穿刺定位一般都是在介入科或影像科进行，与患者在平庸病房或手术室发生空发事件的总体处理上仍可能存在一定的区别。应该加强相干抢救药品、器材方面的储备，并在实行穿刺定位经由中，应该有更有经历的高年资的临床大夫相随，一朝出现突发情况，能更有用处理。

小结

肺结节，尤其是磨玻璃密度早期肺癌是不同于传统实性密度的肺癌的一类新的疾病类型，咱们要与时俱进，追念佛历，并早于指南与共鸣个体化、个性化研讨，笼统比权量力，不教条、不痴呆，充分与患方相易，既不夸大病情过度治愈，也不外于放任而延误病情，从而把握好打扰处理的最好时机，真的站在患者利益的角度来研讨问题，才是大夫应该努力作念的。

参考文件

[1]胡坚，支修益，刘伦旭，等.直径≤2cm肺结节胸外科合理诊疗中国内行共鸣（2024）[J/OL].中国胸心血管外科临床杂志，1-13[2024-07-25].

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1492.R.20240716.1432.002.html.

作家先容

叶建明

杭州市第一东谈主民病院胸外科主任医师。

擅长肺小结节影像特征分析与微创手术治愈。多家医学专科网站网罗课讲课内行。专注于肺结节诊疗并对峙进展行临床病例分析与经历共享近十年。胸外科大夫里对肺结节良恶性影像特征有突出视力，肺结节影像判断内行里又具外科临床念念维，深获结友们宠爱和信任的胸外科大夫；在匡助结友科学感性面临查出的肺结节，幸免惊愕与过度治愈、把握手术时机方面惠及肺结节患者无数。并提议磨玻璃肺癌不同于传统肺癌的一类新的疾病的不雅点，敕令出台有益针对磨玻璃肺癌的诊疗指南，以表率当今相对狼籍词语的肺结节诊疗近况。

包袱剪辑：Lin

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